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在中国，当个人医疗自付比例接近三成时，一旦经济下行、收入下降，很多家庭就会迅速滑入“看不起病”的状态。而疾病并不会因为家庭收入下降而放缓到来的脚步。相反，在社会老龄化加速的背景下，医疗开支的增长不仅是确定的，而且是加速发生的。中国的老龄化速度在全球范围内都名列前茅，养老保险和医疗保险被持续洞穿，在当前趋势下就成了必然的结果。这对普通中国家庭而言，是一个既严峻又极其现实的问题。
把欧美和中国摆在同一个坐标系中，找到中国的位置，才能进一步理解中国医保制度本身的设计逻辑。
欧美公共医疗之所以天然适合在省或州一级统筹，不仅因为体量和资金池的稳定性，也因为这一层级通常具备相对完备的立法和监管能力。医疗机构的建设涉及土地、基础设施配套，从业人员的资格认证和监管，都更适合由省或州作为主要责任主体。市镇一级更多承担的是具体执行和服务提供，而联邦或中央层级，则主要负责法律框架、底线保障，以及对人口稀少、资源匮乏地区的补贴，防止出现医疗资源彻底崩溃的情况。
在典型的三级政府体系下，公共卫生事业的责任结构大致是：市级政府干活多、出钱相对少；省级政府出钱多、直接干活少；中央或联邦政府出钱和干活都不多，但负责兜底和查缺补漏。公共医疗如果运转良好，民众并不会因此给政府送锦旗，因为这本来就是用税收和保费办的事；但一旦运转失灵，最先挨骂、挨得最狠的，通常就是承担主要责任的省级政府。
而中国长期以来的状况恰恰相反。市一级政府既要出钱、又要干活，同时还要承受最多的指责，仿佛省级和中央层面并不存在。这并非偶然，而是中国一贯的政治逻辑所塑造的结果：权力越大，责任越轻。
这就引出了两个问题。第一，为什么中国长期以来公共卫生事业的主要责任不放在省级，而是层层下压到体量更小、能力更弱的市县？第二，既然市县承担得如此吃力，为什么中央又不干脆直接下场，全国统筹、自己包揽？
答案并不复杂，因为中共对权力的极度不安全感，所以此举的核心目的就是防止省级政权坐大。中央不希望省级政府同时掌握人口管理、财政收入和福利支出这三个关键环节，从而形成完整的治理闭环。因此，在支出端，尤其是医保、社保这类体量巨大的福利支出领域，刻意留下缺口，不让省级政府把所有权力都攥在手里。这一逻辑，与上世纪90年代分税制改革一脉相承：中央既拿走收入大头，也限制省府的支出能力。
而市县一级即便不满，哪怕出现对抗，也难以形成实质性威胁；而省级一旦拥有完整的资源和能力，就可能具备真正的博弈空间。至于中央为什么不自己包圆，原因也很现实：医疗卫生高度贴近社区，随着人口流动和结构变化而不断调整，中央层面根本无法管理到如此细碎的程度。
最终形成的结果是，这套制度并不是在省级层面“失败”了，而是从一开始就被有意设计成这样：不让省做大，中央也不背锅、不挨骂。那谁来干活、谁来挨骂？答案只能是市县一级。这就是这套制度运行的必然结果。
这种刻意的制度设计，直接导致了医疗资源在市级区域之间呈现出高度不均衡的分配格局。经济基础较好、人口规模较大的市级区域，医保基金相对充裕，待遇水平尚可；而老少边穷地区的处境则往往非常糟糕，甚至可以用“惨不忍睹”来形容。正因为如此，只要谈到医保问题，你会发现来自中国各地的反馈极其碎片化，彼此之间往往南辕北辙，很难形成统一认知。
同样是在广东省，珠三角这样的发达地区，与相对落后的粤东、潮汕地区，医保待遇差距就已经十分明显；在山东省，青岛、济南这样的大城市，与鲁西南等经济基础较弱的地区，同样存在显著差异。一旦经济进入下行周期，那些产业结构薄弱、工资水平偏低的地区，往往会率先承压，社保基金的“进水管”首先变细、甚至开始断流。
与此同时，人口老龄化并不会因为经济不好而暂停，社会总体医疗支出仍在持续上升。在这种双重挤压之下，这些地区的市级医保基金自然会最先被穿底。问题随之而来：中国人口流动越来越频繁，而优质医疗资源高度集中在大城市。小城市、县城的居民一旦患上重病，往往不得不前往大城市的三甲医院就医。这正是导致当前中国医疗管理体系看起来“异常繁荣”、同时又“异常复杂”的根本原因。
举一个非常典型的例子：户籍和参保地在广东汕尾市的患者，如果要到广州市的大医院看病，哪怕没有跨省、仍在广东省内，也必须办理省内异地就医备案。这一步极其关键，一旦遗漏，最终你会发现医疗费用中自费比例显著提高。
截至目前，一些省份已经简化甚至取消了省内异地就医备案，但仍有不少省份保留着这套程序。患者来到广州的大医院看病后，先按参保地的政策承担自付比例，医院再进行记账。随后，广州市的医院会向广州市医保局结算这笔费用，这笔账从医院转移到了广州市医保局名下。
接下来，广东省内部设有一个医保基金清算平台。广州市医保局会向清算平台申报，说明这笔费用实际上是由一名在汕尾市参保的患者产生的。清算平台再将这笔账单信息发送给汕尾市医保局，要求汕尾市医保局支付相应费用。汕尾市医保局把钱付给清算平台后，清算平台再将资金转回广州市医保局。整个流程绕了一大圈，普通人听一遍基本都会感到头皮发麻。
对汕尾市的患者来说，最关键的一点并不是广州的政策，而是汕尾市的医保政策。如果广州市户籍患者看病只需要自付20%，而汕尾市参保患者的自付比例是40%，那你就必须按40%来掏钱，起付线标准也完全按照汕尾市执行。问题在于，如果接下来出现极端情况——汕尾市医保局把账一摊，明确表示没有钱，无法向清算平台支付这笔费用，那该怎么办呢？
（待续）
