直肠示意图。（图片来源：pixdesign123/stock.adobe.com）
一颗约7公分的直肠肿瘤，没有先接受手术、化疗或放射治疗，经过双免疫治疗后竟然消失，乍看之下，很容易让人以为癌症治疗又出现了新的“神药”。但真正值得注意的，恐怕不是免疫治疗究竟有多厉害，而是为什么同样罹患癌症，有些人效果惊人，有些人却几乎没有反应？答案其实藏在治疗前的一项关键判断，病人的肿瘤到底具不具备适合免疫治疗的生物标记。
日前一名54岁男子因臀部疼痛数月，之后出现血便，确诊第3期中低位直肠癌，肿瘤约7公分。医疗团队经病理及基因检测后，确认患者属于MSI-H高免疫反应族群，因此采取PD-1及CTLA-4相关双免疫治疗，治疗后原发肿瘤与淋巴结病灶消失，追踪两年未见复发。但医师同时提醒，这种治疗并不是每一名直肠癌患者都适用。
做了基因检测，就一定能找到有效的药吗？
新光医院肿瘤治疗科主任季匡华在《自己的癌症自己救》（时报出版）中提到，次世代基因检测技术NGS发展快速，能快速进行全基因解码，再透过大数据分析，了解可能可以使用的药物。由于检测的是个人的基因，也可以说是个人化精准医学的一部分。
但做了基因检测，不代表一定能找到可以使用的标靶药物。事实上，医院透过传统病理切片，以组织染色法已能粗略并快速找出部分合适的药物，例如乳癌常见的HER2指标、肺癌的ALK、胃肠道基质瘤GIST的C-KIT，以及免疫治疗常用的PD-L1。
若想进一步了解特定基因更细腻的突变点，才须借助基因检测，进一步了解EGFR、ALK、BRAF、C-KIT等常见位点。单一基因特定药物由有效变成无效，也常常是因为新的突变点发生。
验出上百个突变，真正能用药的可能只有两成
基因变异远比目前拿得到的药多，因此，如果只是为了找已知的几种标靶药而做基因检测，常常不见得加分，反而是用来协助判断治疗策略更有意义。
次世代基因检测可以一次筛出上百个基因突变点，但这些突变即使在生物学上有意义，目前临床真正能用上药的并不多，约在20％左右。
有些疾病甚至不是单纯由DNA突变决定。即使没有DNA突变，基因外部蛋白结构的甲基化、磷酸化或去乙醯化，也可能影响蛋白质生成与表现，进而造成重大功能改变，这些状况未必都能靠基因检测找出答案。
因此，是否需要在疾病早期就把基因检测作为用药指引，目前许多研究仍在进行，尚未有定论。
为什么MSI-H和dMMR特别重要？
虽然单独用基因检测找标靶药的好处有限，但若能找出与免疫机制有关的生物标记，就非常重要。
例如高肿瘤突变负载TMB，以及MSI或dMMR相关异常，对评估免疫治疗效果就具有重要意义。因为免疫治疗对这类“靶”的效果较具有一致性，也较有机会预测不同癌症对免疫治疗的反应。
这也是为什么同样罹患癌症，有些患者接受免疫治疗后效果非常突出，有些人却未必适合。
PD-1抗体不是直接杀癌细胞，而是把累坏的T细胞叫醒
免疫检查点是促进或抑制T细胞活化的辅助分子，也是调节免疫系统自身耐受的重要机制，避免免疫系统不分敌我地攻击。
PD-1出现在T细胞上，其实代表T细胞曾经被有效率地活化。但如果PD-1过多，也可能代表T细胞已经活化到“疲惫”状态。使用PD-1抗体，等于让这些已经疲惫的T细胞再度恢复攻击力。
临床上一使用PD-1就有效，也代表病患体内过去其实已经发展出能辨识肿瘤的特异性T细胞，只是长期受到抗原刺激，让它“累了”，或受到肿瘤微环境的免疫抑制影响，暂时失去作用。
免疫治疗效果惊人，仍有六至七成患者没有反应
免疫治疗虽然能让许多癌症患者延长生命，甚至已经从转移癌治疗进一步用于预防复发，但并不是每一个人都有效。
仍约有60％至70％患者对治疗没有反应，病程持续进展，称为初级抗性；原本对PD-1抑制剂有反应的人，也可能后来转变成没有反应，称为后天抗性。
更需要留意的是，约有10％病人不仅治疗无效，肿瘤反而长得更快；另约有4％病人，可能一开始看似没有疗效，继续用药后才逐渐显现效果。
愈新愈贵的治疗，就一定愈好吗？
季匡华提醒，任何治疗方式都只有适不适合，没有固定哪一种是最好的疗法，更没有愈贵、愈新或治疗种类愈多，就一定比较好。
精准医疗真正要解决的，从来不是“什么治疗最厉害”，而是找出什么治疗最适合眼前这一名病人。否则，在个人疗效仍不确定的情况下投入大量自费治疗，可能就像是在用自己的身体和金钱下注。
（本文节录：《自己的癌症自己救：改变肿瘤微环境，以自愈力克服癌症》一书）
